Розширення ролі фармацевта: українські фахівці готові до змін, але є нюанси
Розширення професійної ролі фармацевтів, зокрема надання їм права призначати лікарські засоби, вже давно стало одним із напрямів розвитку систем охорони здоров’я в багатьох країнах світу. Водночас в Україні це питання лише починає активно обговорюватися в професійному середовищі. Яким є ставлення українських фармацевтів до такої перспективи, які переваги та ризики вони вбачають і наскільки готові до нової професійної функції? Відповіді на ці запитання містить перше всеукраїнське дослідження «Погляди фармацевтів на впровадження практики призначення лікарських засобів фармацевтами в Україні: результати загальнонаціонального опитування», опубліковане в міжнародному науковому журналі «Pharmacia». Автори дослідження — Олександр Комаріда, аспірант кафедри організації та економіки фармації Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця, Костянтин Косяченко, доктор фармацевтичних наук, професор, завідувач цієї кафедри, та Наталія Сахнацька, кандидатка фармацевтичних наук, доцентка кафедри організації та економіки фармації НМУ імені О.О. Богомольця — опитали 1020 працівників аптек з різних регіонів України, щоб оцінити рівень їхньої обізнаності, готовності та бачення можливого впровадження нової професійної функції.
Чому тема стала актуальною
Як зазначають автори дослідження, розширення повноважень фармацевтів є світовою тенденцією. Це зумовлено дефіцитом лікарів, зростанням поширеності хронічних захворювань та потребою покращення доступності медичної допомоги. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я, до 2030 р. світ відчуватиме нестачу близько 10 млн медичних працівників, що змушує країни переглядати розподіл функцій між представниками різних медичних професій.
В Україні ця тема набуває додаткової актуальності у зв’язку з реформуванням системи охорони здоров’я, гармонізацією законодавства з правом Європейського Союзу та наслідками повномасштабної війни, яка призвела до дефіциту медичних кадрів і нерівномірного доступу населення до медичної допомоги.
Крім того, Закон України від 28 липня 2022 р. № 2469-IX «Про лікарські засоби» передбачає запровадження з 2027 р. комплексної фармацевтичної послуги, що створює підґрунтя для подальшого розвитку професійної ролі фармацевтів.
Що таке призначення лікарських засобів фармацевтами?
У багатьох країнах світу фармацевти вже мають право не лише відпускати лікарські засоби, а й призначати їх у певних випадках.
Як зазначають автори дослідження, у світі існує кілька моделей призначення лікарських засобів фармацевтами (pharmacist prescribing).
Найпоширенішими є наступні:
- призначення лікарських засобів у співпраці з лікарем;
- самостійне призначення в межах визначених протоколів;
- незалежне призначення препаратів пацієнтам зі встановленими діагнозами;
- повністю незалежне призначення.
Європейський досвід демонструє, що такі моделі вже працюють у Великій Британії, Польщі, Данії, Швейцарії, Ірландії, Франції та низці інших країн.
Про міжнародний досвід знають небагато
Одне із запитань стосувалося визначення рівня обізнаності українських фармацевтів щодо міжнародного досвіду призначення лікарських засобів фармацевтами.
Результати свідчать, що ця тема поки що залишається маловідомою:
- лише 9% респондентів добре знайомі з такою практикою;
- 35,6% мають лише загальне уявлення;
- 55,4% повідомили, що взагалі не знають про існування відповідних моделей.
На думку авторів, це закономірно, адже в Україні призначення лікарських засобів не належить до професійних функцій фармацевта, тому відповідні компетентності поки що не формуються ані під час університетської підготовки, ані в системі безперервного професійного розвитку.
Найбільшу підтримку отримала модель співпраці з лікарем
Після короткого ознайомлення респондентів із міжнародними моделями призначення лікарських засобів їх попросили оцінити можливість запровадження кожної з них в Україні.
Загалом лише 13,9% опитаних підтримали таку ініціативу, тоді як 61,6% висловили негативне або швидше негативне ставлення. Ще майже чверть респондентів не визначилися зі своєю позицією.
Водночас дослідження продемонструвало цікаву закономірність: чим більшою була автономність фармацевта в запропонованій моделі, тим менше підтримки вона отримувала.
Найбільш прийнятною українські фармацевти вважають модель, за якою призначення лікарських засобів здійснюється у співпраці з лікарем відповідно до визначених протоколів або угод про співпрацю.
Які переваги бачать фармацевти
Попри обережне ставлення, респонденти визнають потенційні переваги розширення професійних повноважень.
Серед основних:
- покращення доступності фармакотерапії;
- скорочення часу очікування пацієнтів;
- зниження навантаження на лікарів;
- підвищення ефективності системи охорони здоров’я.
Автори нагадують, що міжнародні дослідження вже демонструють позитивний вплив pharmacist prescribing на клінічні результати лікування та економічну ефективність систем охорони здоров’я.
Найбільші бар’єри — законодавство та освіта
Найсерйознішими перешкодами для впровадження pharmacist prescribing українські фармацевти назвали:
- відсутність чіткої нормативної бази;
- відсутність доступу до медичної інформації про пацієнтів;
- недостатню взаємодію між лікарями та фармацевтами;
- ризики професійної відповідальності.
Крім того, майже всі учасники опитування вважають, що нинішнього рівня підготовки недостатньо.
Так, 92,9% зазначили, що знань українських фармацевтів для здійснення призначень наразі недостатньо або вони є лише частково достатніми.
Автори наголошують, що впровадження pharmacist prescribing неможливе без розвитку цифрової інфраструктури охорони здоров’я. Зокрема, фармацевти повинні мати доступ до електронних медичних записів, електронних рецептів та сучасних інструментів взаємодії з лікарями.
Окремо дослідники звертають увагу ще на один важливий аспект — суспільну довіру до професії фармацевта.
Чи готові фармацевти до нової функції
Одним із ключових результатів дослідження стала оцінка професійної готовності українських фармацевтів.
Лише 7,1% респондентів вважають, що нинішній рівень професійної підготовки достатній для виконання функції призначення лікарських засобів.
Водночас 92,9% переконані, що існуючих знань недостатньо або вони є лише частково достатніми.
Відповідно, лише 29,9% опитаних висловили готовність пройти спеціалізоване навчання для отримання права призначати лікарські засоби. Ще 43,7% поки що не визначилися.
Автори припускають, що така невизначеність пов’язана насамперед із відсутністю чітких правил, законодавчого регулювання та розуміння того, як саме нові професійні повноваження можуть реалізовуватися на практиці.
Найефективнішою формою підготовки респонденти назвали навчання безпосередньо на робочому місці під керівництвом досвідчених наставників. Також популярними виявилися програми безперервного професійного розвитку та короткострокові курси.
Які препарати могли б призначати фармацевти
Автори також дослідили, які групи препаратів українські фармацевти вважають прийнятними для призначення.
Найбільшу підтримку отримали лікарські засоби з відносно низьким профілем ризику, насамперед препарати для симптоматичного лікування.
Натомість щодо гормональних препаратів, вакцин та інших лікарських засобів, які потребують складнішої клінічної оцінки пацієнта, підтримка була значно нижчою.
Поступово, а не революційно
На думку авторів дослідження, результати свідчать, що в Україні доцільно розглядати поетапне впровадження права фармацевтів на призначення лікарських засобів.
Першим кроком можуть стати моделі, що передбачають тісну співпрацю фармацевта з лікарем або роботу за затвердженими клінічними протоколами. Лише після створення належної нормативної бази, розвитку цифрової інфраструктури, запровадження механізмів професійної відповідальності та спеціалізованої післядипломної підготовки можна буде говорити про подальше розширення професійних повноважень фармацевтів.
За межами цифр: автори дослідження — про перспективи розширення ролі фармацевтів
Результати дослідження демонструють, що професійна спільнота поки обережно ставиться до можливого розширення повноважень фармацевтів. Водночас за наведеними цифрами стоять важливі висновки щодо майбутнього професії, розвитку фармацевтичної освіти та трансформації системи охорони здоров’я. Саме тому отримані результати не лише дають відповіді на низку актуальних запитань, а й відкривають простір для подальшої професійної дискусії.
Ми звернулися до авторів публікації з проханням прокоментувати результати опитування, розповісти про практичне значення отриманих даних та окреслити своє бачення перспектив запровадження права фармацевтів на призначення лікарських засобів в Україні.
Олександр Комаріда,
аспірант кафедри
організації
та економіки
фармації НМУ
імені О.О. Богомольця
— Чи здивували Вас результати опитування? Який висновок став найбільш несподіваним особисто для Вас?
— Так, певною мірою результати мене здивували. Я очікував обережного ставлення фармацевтів до такої нової для України професійної функції, але не очікував, що рівень обізнаності та готовності буде настільки низьким. Показово, що 55,4% опитаних взагалі не знали про існування моделей призначення лікарських засобів фармацевтами в інших країнах, а добре ознайомленими з такою практикою виявилися лише 9%.
Але найбільш цікавим для мене став навіть не цей показник, а певний розрив між розумінням потенційних переваг такої практики і готовністю самих фармацевтів взяти на себе нові повноваження. Респонденти бачать можливість покращити доступ пацієнтів до фармакотерапії, скоротити час очікування та знизити навантаження на лікарів. Водночас 92,9% вважають наявний рівень професійної підготовки недостатнім або лише частково достатнім для здійснення призначень, а пройти спеціалізоване навчання наразі готові лише 29,9% опитаних.
На мою думку, це дуже важливий висновок. Він свідчить не стільки про відторгнення самої ідеї, скільки про те, що для фармацевтів поки немає зрозумілої моделі, які саме препарати вони зможуть призначати, у яких клінічних ситуаціях, яку відповідальність нестимуть і яку додаткову підготовку мають пройти. Тому перед розширенням професійних повноважень необхідно спочатку створити зрозумілі правила і дати фармацевтам відповідні компетентності.
— Якщо говорити про Україну, який реалістичний перший крок до впровадження практики призначення лікарських засобів фармацевтами Ви бачите? Яка модель могла б стати пілотною?
— Я переконаний, що в Україні не варто починати з широкого надання фармацевтам права призначати рецептурні лікарські засоби. Основний ризик полягає в тому, що призначення лікарського засобу є частиною клінічного процесу, а не ізольованою фармакологічною операцією. Він передбачає оцінку стану пацієнта, встановлення або підтвердження діагнозу, визначення показань і протипоказань та оцінку ризиків лікування.
Тому реалістичним першим кроком я бачу обмежений пілотний проєкт із визначеними категоріями пацієнтів, переліком лікарських засобів, умовами їх призначення або продовження терапії, критеріями направлення до лікаря та зрозумілими межами відповідальності фармацевта. Виходячи з власного досвіду підготовки нормативних актів Міністерства охорони здоров’я (МОЗ), зокрема протоколів фармацевта, можу сказати, що успіх подібної реформи визначається насамперед якістю підзаконної нормативної бази, а не самим фактом законодавчого надання відповідного права.
Одним із найбільш безпечних варіантів для такого пілоту могло б бути продовження вже призначеної лікарем терапії у стабільних пацієнтів із хронічними захворюваннями. Йдеться про ситуацію, коли діагноз уже встановлений лікарем, лікування призначене, первинний рецепт виписаний, а стан пацієнта є стабільним. За чітко визначених умов фармацевт міг би продовжити вже призначену терапію на обмежений період, не змінюючи препарату, дозування чи схеми лікування. Це дозволило б забезпечити безперервність терапії та водночас зменшити кількість звернень до лікаря виключно заради повторного рецепта.
Особливо перспективно це може бути для препаратів, які відпускаються в межах програми реімбурсації, де будь-яке таке призначення або продовження рецепта має бути інтегроване в електронну систему охорони здоров’я. За таких умов лікар бачить всю історію терапії пацієнта, а система забезпечує контроль та мінімізує ризики поліпрагмазії. Тому пілот можна було б будувати не як створення абсолютно нової системи, а як розширення вже наявної цифрової інфраструктури.
Іншим напрямом пілоту можуть бути окремі типові легкі стани, з якими пацієнти традиційно звертаються безпосередньо в аптеку. Але і тут модель повинна працювати лише за затвердженими МОЗ протоколами, з вичерпним переліком станів і лікарських засобів та чіткими критеріями, коли фармацевт може надати допомогу, а коли зобов’язаний направити пацієнта до лікаря.
Обов’язковою умовою має бути і додаткова клінічна підготовка фармацевта. Право призначення лікарського засобу не повинно автоматично виникати лише з факту наявності фармацевтичної освіти. Потрібна окрема програма навчання, оцінювання та підтвердження відповідної компетентності.
Окремо я б врегулював конфлікт інтересів. Якщо одна й та сама особа призначає лікарський засіб і бере участь у його продажу, виникає потенційний конфлікт між професійним обов’язком призначити оптимальну терапію та економічним інтересом суб’єкта господарювання. Тому необхідні правила щодо прозорості, вибору препарату, заборони нав’язування конкретного бренду та контролю економічних стимулів.
Отже, перший етап я бачу не як передачу фармацевтам частини функцій лікаря, а як створення окремої, чітко врегульованої фармацевтичної послуги. Причому логічно починати саме з тих ситуацій, де клінічне рішення (діагноз і терапія) вже визначені лікарем, а роль фармацевта полягає в забезпеченні безперервності та доступності лікування. Після оцінки результатів такого пілоту можна переходити до ширших моделей.
Подібний шлях свого часу пройшла й Велика Британія. Спочатку було обмежене (supplementary) призначення в межах узгодженого з лікарем плану лікування, і лише через кілька років ввели самостійне (independent) призначення в межах компетенції фармацевта. Тобто навіть у країнах — піонерах цього напряму повні повноваження фармацевта — це результат поступової еволюції, а не одномоментного рішення.
— На Вашу думку, які категорії пацієнтів в Україні могли б першими отримати найбільшу користь від запровадження?
— Я вважаю, що найбільшу користь на першому етапі могли б отримати три основні категорії пацієнтів.
Передусім це пацієнти із хронічними захворюваннями, які вже мають встановлений діагноз і підібрану лікарем стабільну терапію. Дуже часто таким людям необхідно регулярно звертатися до лікаря фактично лише для отримання чергового рецепта. Якщо в чітко визначених випадках фармацевт матиме можливість продовжити таке призначення, зокрема в межах програми реімбурсації, це може суттєво спростити доступ до лікування та знизити ризик переривання терапії.
Друга важлива категорія — це пацієнти в сільській місцевості та громадах, де доступ до сімейного лікаря обмежений. В умовах кадрового дефіциту інколи аптека фізично є значно доступнішою для людини, ніж лікар. Саме тому розширення ролі фармацевта може мати тут не лише питання зручності, а й реальний вплив на доступність медичної допомоги. Такий потенційний ефект, як швидший доступ до терапії та розвантаження первинної ланки, власне, відзначений і в матеріалах дослідження. До цієї категорії варто додати й мешканців прифронтових та деокупованих територій, де інфраструктура охорони здоров’я постраждала найбільше, а аптека нерідко залишається чи не єдиним доступним джерелом кваліфікованої допомоги.
Третя категорія — це пацієнти з окремими типовими легкими станами, для яких можна сформувати чіткі протоколи фармацевтичної допомоги та критерії направлення до лікаря. Я б не починав таку практику з найбільш складних категорій пацієнтів, наприклад, людей із нестабільним перебігом хронічних захворювань, складною супутньою патологією чи необхідністю корекції терапії. Розширення повноважень фармацевта має відбуватися поступово від найбільш зрозумілих і безпечних клінічних ситуацій до складніших і лише після оцінки результатів такої практики.
Костянтин Косяченко,
доктор
фармацевтичних
наук, професор,
завідувач цієї кафедри
— У дослідженні значна увага приділена нормативним бар’єрам. Які законодавчі зміни, на Ваш погляд, є першочерговими, якщо Україна вирішить рухатися в цьому напрямку?
— Розмежування повноважень, чітке визначення переліку станів і лікарських засобів, які фармацевт може призначати самостійно (як правило, це безрецептурні або «прикордонні» препарати для типових легких станів — біль, застуда, алергія, контрацепція), на відміну від того, що залишається виключно лікарською компетенцією.
Введення освітнього і кваліфікаційного цензу: спеціалізація або додаткове навчання (за прикладом Великої Британії, де є статус «independent prescriber»), а не автоматичне поширення права на всіх фармацевтів.
Протоколи та клінічні настанови. Затвердження МОЗ окремих протоколів фармацевта. Діючі протоколи не передбачають функції з виписування рецепта фармацевтом.
Введення системи відповідальності та, можливо, страхування професійних ризиків для юридичного визначення меж відповідальності фармацевта за призначення.
Інтеграція з електронними (е-) рецептами / еHealth, щоб призначення фармацевта фіксувалось у системі й було доступне лікарю для контролю поліпрагмазії.
— Закон України «Про лікарські засоби» передбачає запровадження комплексної фармацевтичної послуги. Чи можна розглядати право фармацевтів на призначення лікарських засобів як один із елементів розвитку цієї концепції?
— Так, це вписується в концепцію. Оновлений закон вже визначає фармацевтичну послугу як таку, що включає не лише продаж, а й консультування, інформування та підтримку відповідального самолікування за протоколами фармацевта. Право призначення (обмежене) — це наступний логічний крок розширення цієї послуги від «інформаційно-консультативної» до «клінічної» функції фармацевта. Це відповідає світовому тренду (модель «pharmacist prescribing» у Великій Британії, Канаді, Ірландії), де фармацевтична послуга поступово еволюціонує від відпуску ліків до елементу первинної медичної допомоги.
— Яку користь це може принести пацієнтам, фармацевтам і системі охорони здоров’я загалом?
— Пацієнти отримають швидший доступ до лікування без черг до лікаря при типових легких станах, що особливо актуально в сільській місцевості з дефіцитом лікарів.
Фармацевти нарешті досягнуть професійного визнання клінічної експертизи, розширення ролі за межі «продавця», підвищення мотивації та статусу професії.
Система охорони здоров’я зможе розвантажити первинну ланку (сімейних лікарів) від візитів із приводу легких станів, це потенційно знизить навантаження на й без того дефіцитні кадрові ресурси в умовах війни.
Варто зазначити, що це дискусійне питання, адже є ризик недостатньої диференційної діагностики фармацевтом (без клінічного огляду) та можливий конфлікт інтересів (фармацевт одночасно призначає і продає препарат). Тому міжнародний досвід переважно передбачає обмежений перелік станів і додаткову сертифікацію, а не повне прирівняння до повноважень лікаря.
Наталія Сахнацька,
кандидатка
фармацевтичних
наук, докторка
філософії, доцентка
кафедри організації
та економіки
фармації НМУ
імені О.О. Богомольця
— Понад 92% опитаних вважають, що нинішньої підготовки недостатньо. Яких компетентностей, на Вашу думку, найбільше бракує українським фармацевтам для виконання функції призначення лікарських засобів?
— На мій погляд, українським фармацевтам бракує інтегрованих клінічних компетентностей, необхідних для ухвалення персоніфікованого та відповідального рішення щодо фармакотерапії конкретного пацієнта. Українські фармацевти мають ґрунтовну професійну підготовку, однак «фармацевтичне» призначення передбачає відповідь не лише на запитання «який препарат застосувати», а насамперед — чи потрібен пацієнтові лікарський засіб, чи безпечно його призначати саме зараз і чи не потребує пацієнт консультації лікаря. Насамперед необхідно розвивати компетентності зі структурованого оцінювання пацієнта: збору анамнезу, оцінювання симптомів, наявності супутніх захворювань, можливих алергічних реакцій, попередніх результатів лікування та прихильності до нього.
Окремо слід наголосити на цифрових компетентностях, оскільки призначення лікарського засобу в сучасній системі охорони здоров’я фактично неможливе без належної роботи з електронною системою. Фармацевт повинен уміти якісно працювати з електронними даними пацієнта, аналізувати план лікування, попередні призначення та історію відпуску лікарських засобів, формувати електронний рецепт і належно документувати ухвалене професійне рішення. У зв’язку з цим до освітньої підготовки на додипломному рівні доцільно буде включити практичне навчання щодо роботи в електронній системі охорони здоров’я (ЕСОЗ), яке має передбачати відпрацювання повного алгоритму: від перевірки медичної інформації та оцінювання можливості призначення лікарського засобу до оформлення е-рецепта, фіксації результатів консультації, повідомлення лікаря та дотримання вимог конфіденційності й захисту персональних даних.
— Якщо Україна все ж рухатиметься до запровадження права фармацевтів на призначення лікарських засобів, якою Ви бачите оптимальну модель підготовки фахівців? Який міжнародний досвід, на Вашу думку, варто було б взяти за основу?
— За основу доцільно взяти досвід Великої Британії, де право фармацевтів на призначення лікарських засобів запроваджувалося поетапно. Спочатку, у 2003 р., було запропоновано модель supplementary prescribing, за якої фармацевт здійснював призначення лише в межах індивідуального плану лікування, попередньо погодженого з лікарем. Такий підхід забезпечував міжпрофесійну взаємодію, чітке розмежування відповідальності та поступове формування практичних компетентностей фармацевтів. Лише після накопичення досвіду застосування колаборативної моделі, удосконалення нормативно-правового регулювання та створення системи спеціалізованої підготовки у 2006 р. було запроваджено незалежне призначення фармацевтами в межах їхньої підтвердженої професійної компетентності. Для України доцільно відтворити саме таку послідовність: спочатку запровадити обмежену колаборативну модель, наприклад поновлення рецептів на раніше призначені лікарські засоби в межах чинного плану лікування, а надалі, після оцінювання результатів пілотного впровадження та належної підготовки фахівців, поступово розширювати професійні повноваження фармацевтів.